УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 18.04.2014 № 536
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 23.04.2021 № 549)

(полное наименование 
лицензирующего органа)
Заявление
о предоставлении временной лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной 
деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)
возникшему(ей) в результате реорганизации в форме  
(разделения, выделения)

(наименование реорганизованного лицензиата)

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности, предоставленной реорганизованному лицензиату)

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Адрес места нахождения соискателя лицензии  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе 
лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей,
направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей,
направлений
подготовки
и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям, направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)  

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

(при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей,
направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей,
направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые
по профессиям, специальностям, направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности 
в электронной форме: да/нет  

Прошу направить выписку из реестра лицензий:  
(в форме электронного документа или на бумажном носителе)
Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя соискателя лицензии
или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя соискателя лицензии или иного
лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)	
М.П.